Comment fonctionne une assurance complémentaire ?

Une assurance complémentaire est un système d’assurance maladie qui intervient en complément du dispositif de remboursement de la sécurité sociale. Il s’agit d’une garantie qui vous permet d’améliorer votre couverture médicale et d’alléger votre reste à charge. Si vous souhaitez souscrire à une assurance complémentaire, voici quelques idées qui vous renseignent sur son mode de fonctionnement.

Sur quelle base fonctionne une assurance complémentaire ?

Si vous souhaitez savoir comment fonctionne votre contrat  d’assurance complémentaire santé, vous devez prendre en compte trois termes spécifiques, notamment le tarif de convention, le ticket modérateur et le dépassement d’honoraires. Le tarif de convention équivaut au tarif d’un acte médical programmé par la sécurité sociale. Rappelons qu’un pourcentage de remboursement est défini pour chaque acte. Pour bien comprendre, vous pouvez suivre cet exemple. Lorsqu’un assuré a déclaré un médecin traitant et qu’il le consulte, le remboursement sera effectué au taux de 70 % sur la base d’un tarif de 25 euros.

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Cependant, le ticket modérateur désigne la part du tarif de convention qui n’est pas prise en charge par la sécurité sociale. C’est la partie financière de la base du remboursement de la sécurité sociale. Lorsqu’un assuré consulte un médecin traitant conventionné , l’assurance maladie prend en charge  70 % de la BRSS et la complémentaire de santé prend en charge le ticket modérateur qui est estimé à un taux de 30 %. Le reste à charge  regroupe tous les frais  assumés par l’assuré. Ce sont des soins médicaux qui vont au-delà du tarif conventionné.

L’assurance complémentaire fonctionne en tenant compte des options

Le dépassement d’honoraires correspond à la part du tarif médical excédant le tarif défini par la convention. La couverture du reste à charge et les dépassements d’honoraires peuvent s’expliquer en fonction des options. Les complémentaires santé peuvent prendre en charge vos frais de santé à un taux qui va au-delà de 200% par exemple. Ce qui laisse entrevoir que la mutuelle prend en charge la totalité du ticket modérateur de même que trois fois le montant de la BRSS. En suivant cette logique, une consultation d’un médecin généraliste conventionné du secteur 2 de 69 euros peut être remboursée dans son intégralité au patient.

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Il faut souligner que le dépassement d’honoraires n’est pas du goût de tous les médecins. Pour cela, vous avez la possibilité de vous tourner vers des formules qui vous proposent des remboursements au forfait comme les soins dentaires, l’optique ainsi que les audioprothèses. Par contre, la loi a fixé un panier de soin minimal pour ce qui concerne les mutuelles d’entreprise. Le ticket modérateur, le forfait  journalier hospitalier et les soins dentaires sont couverts à hauteur de 125% au minimum pour le cas des mutuelles d’entreprise. Il faut souligner que l’employeur peut toutefois en accord avec la mutuelle proposer d’autres options à ses employés.

Comment être remboursé de vos frais médicaux ?

La mise en place d’un parcours de soin coordonné a permis au patient d’être suivi par son médecin référent et d’être orienté plus facilement vers des spécialistes. Il faut souligner que la consultation d’un spécialiste en dehors du parcours de soin coordonné n’est pas bien remboursée sauf les consultations pour les soins de dents, de gynéco, etc.  Pour que vos frais médicaux vous soient remboursés, vous devez  présenter votre carte vitale en plus de votre carte tiers payant. Sur présentation de ces cartes, certains frais médicaux vous seront immédiatement remboursés sans que vous n’ayez à dépenser la moindre somme. Dans cette optique l’assurance maladie s’en charge d’envoyer les données à votre mutuelle par le biais du réseau NOÉMIE.

Dans le cas où votre médecin traitant est dépourvu d’un lecteur de carte vitale, il est important d’envoyer votre feuille de soin à votre assurance maladie. Cette dernière prendra le devoir de transmettre automatiquement les données à la mutuelle par le système de NOÉMIE. Cela est assez illustratif dans le cas d’une hospitalisation, l’achat des médicaments ou pour les analyses en laboratoire. Par contre, certaines mutuelles prennent en charge des soins qui ne sont pas destinés à être remboursés par la sécurité sociale. Le cas des complémentaires santé Cocoon est assez illustratif en la matière.  Dans le cas où la carte de tiers- payant est refusée, les remboursements s’effectuent souvent sous 48 heures via un virement bancaire.